C M V  -  IPPV

                La ventilación mecánica controlada (CMV), también denominada ventilación con presión positiva intermitente (IPPV), consiste en aquel modo en que el ventilador,  dependiendo de los parámetros programados, va a liberar  una serie de ventilaciones mecánicas a presión positiva, en unos intervalos de tiempos también programados e insuflando un volumen de aire predeterminado.

                En el siguiente gráfico podemos ver la curva representativa del modo CONTROLADO. El ciclo se repite de forma constante según la pauta previamente ajustada.

               En el modo controlado, todo el patrón ventilatorio es determinado por el clínico, siendo el ventilador totalmente insensible a los intentos inspiratorios del paciente, es por ello que suele ser mal tolerada, y seguramente se precisarán métodos para "adaptar" al paciente al régimen ventilatorio del respirador.

                Este modo suele estar indicado en aquellas  situaciones en que no sea conveniente o posible la actividad respiratoria del paciente, como puede ocurrir en el Volet torácico, en la insuficiencia respiratoria  neuromuscular, en situaciones de gran trabajo respiratorio, Status asmático y otros.

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Es un sistema de ventilación mandatoria, que al igual que sucede en la SIMV, el paciente puede realizar respiraciones de forma espontánea, tomando el volumen de gas que sea capaz mediante su esfuerzo inspiratorio, y periódicamente de forma mandatoria, el ventilador le va a proporcionar una serie de respiraciones/minuto con un volumen corriente preajustado.

                Las emboladas mandatorias, al contrario que la SIMV, no se aplican con regularidad....

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          La ventilación asistida (AMV), es aquella en la que el paciente es el encargado de iniciar la inspiración, y por ello la frecuencia respiratoria queda establecida por el propio paciente de forma tal que al realizar éste un esfuerzo inspiratorio, el ventilador captará la caída de presión en el circuito que este esfuerzo origina, y en el momento en que supera el nivel trigger previamente ajustado, se inicia la insuflación inspiratoria, con un volumen de gas previamente determinado, ya sea mediante el mando del volumen/minuto (Vm)  ya sea mediante el mando del volumen corriente (Vc).

 En el modo AMV, el ciclo respiratorio lo marca el paciente, siendo el ventilador el encargado de suministrar el volumen programado. En caso extremo, en este modo ventilatorio, el respirador cesará de suministrar aire al paciente si no detecta previamente el esfuerzo inspiratorio que origine el disparo del trigger, o lo que es lo mismo, cuando el paciente no es capaz de superar el nivel de sensibilidad que hemos marcado. Para superar este problema se creó el modo ASISTIDO/CONTROLADO -A/CMV-

RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA ASISTIDA      -  A S B  -

Como su propio nombre indica, este modo ventilatorio concede al paciente la facultad de realizar su función ventilatoria de la forma más fisiológica posible, en este caso el ventilador no interviene para nada, salvo la asistencia a la misma mediante una presión positiva de soporte en el caso que así lo programemos. El aparato se hace cargo parcialmente del trabajo inspiratorio, conservando no obstante el paciente el control sobre la respiración espontánea y no existiendo ninguna limitación de volumen o de tiempo. Por supuesto el ventilador nos avisará mediante la alarma de volumen cuando exista una caída del mismo como consecuencia de una apnea o bradipnea importante que pueda presentar el paciente, en este caso tendrémos que cambiar a otro modo ventilatorio más acorde con el estado actual del paciente. En los ventiladores de última generación, cuando se detecta una apnea del paciente, el ventilador ciclará automáticamente en modo controlado con unos parámetros ajustados previamente, así en el modelo EVITA 2 DURA (Drager) tendremos que ajustar la ventilación en apnea con una frecuencia respiratoria en apnea y un volumen corriente en apnea, y en cualquier caso este modelo le permitirá al paciente respirar espontáneamente durante la ventilación en apnea.    

                La ASB se dispara mediante un esfuerzo inspiratorio del paciente que hace saltar el trigger. Para que el paciente realice el número de respiraciones y se tome los tiempos inspiratorios que necesite en cada momento, la ASB al igual que se dispara cuando detecta el esfuerzo inspiratorio del paciente, cesará cuando el paciente espira activamente, o lo que es igual, cuando se produce un flujo espiratorio en dirección al respirador.

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ASISTIDO/CONTROLADO ( A/CMV )  

    En esta modalidad se combina el modelo asistido y el modelo controlado, donde podemos programarle al ventilador una frecuencia respiratoria controlada y fija, que se pondrá en funcionamiento cuando el paciente deje de realizar esfuerzos inspiratorios capaces de superar la sensibilidad pautada para que se produzca el disparo de la embolada inspiratoria. Así pues mientras que el paciente por su propio impulso sea capaz de realizar un número de respiraciones igual o superior a la frecuencia respiratoria pautada, el ventilador no le proporcionará ninguna respiración mecánica controlada, pero en el momento en que descienda por debajo de dicha frecuencia  el número de respiraciones/minuto que el paciente sea capaz de lograr, automáticamente se pondrá en marcha el modo controlado. 

   La frecuencia controlada de este modo ventilatorio, se denomina Backup de frecuencia o frecuencia de reserva. El volumen corriente está predeterminado al igual que en el modo controlado y en el modo asistido en el ventilador, y el volumen minuto estará determinado por el volumen corriente y la frecuencia respiratoria del paciente o en su defecto por el Backup.

                Este modelo A/CMV uno de los mas empleado en las Unidades de Cuidados Intensivos, ya que permite al paciente aumentar su volumen minuto según sus requerimientos simplemente aumentando su frecuencia respiratoria y con un mínimo coste metabólico, ya que una vez superado el trigger, el ventilador se encargará de proporcionar el volumen preajustado. El objetivo del modo Asistido/Controlado, es el de disminuir el trabajo respiratorio del paciente. Esto supone que para un mismo volumen corriente, el gradiente de presión transpulmonar que ha de proporcionar el paciente sea menor, y esto va a depender de tres aspectos fundamentales:

Ø  Flujos inspiratorios

Ø  Nivel trigger

Ø  Tiempo de respuesta del ventilador  

Flujo inspiratorio

                En los ventiladores, generalmente el flujo inspiratorio está en función del tiempo de inspiración y el volumen corriente programado. En aquellas situaciones en que el paciente al realizar su esfuerzo inspiratorio demande un flujo mayor que el que la va a proporcionar el ventilador, aumentará el trabajo respiratorio del paciente y seguramente logrará la desadaptación del mismo a la máquina. En este caso podremos lograr aumentar el flujo inspiratorio,  aumentando el volumen corriente, o  disminuyendo el tiempo de inspiración a expensas de modificar la relación I:E (Inspiración:Espiración) a valores inferiores a los habitualmente empleados ( 1:3 , 1:4). Este concepto del flujo inspiratorio adecuado a los requerimientos del paciente son a veces olvidados, lo cual puede hacer fracasar esta modalidad y tener que recurrir al empleo de la sedación y relajación en un intento de adaptar al paciente a la máquina.

                Un ejemplo que nos podría ilustrar sobre la demanda de flujo podría ser el siguiente....

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BIPAP   - Biphasic Positive Airway Pressure  -

La BIPAP es un tipo de ventilación a presión positiva controlada que se combina con una ventilación espontánea del paciente. Este modo ventilatorio nace con la idea de proporcionar un tipo de ventilación no invasiva mediante mascarilla ajustada, aunque también puede ser utilizada en pacientes que se encuentran bajo ventilación mecánica mediante intubación orotraqueal , siendo esta última forma  de uso condicionada a determinados tipos de pacientes. Al igual que ocurre con el modo SIMV, este tipo de ventilación nos va a asegurar una serie de ventilaciones controladas, pero en este caso en lugar de insuflar un volumen corriente determinado, nos asegurará una presión determinada en cada ciclo inspiratorio mandatorio.

Previamente a la conexión del paciente a la máquina, se ha de programar una serie de parámetros que son comunes a otros modos de ventilación, pero en este caso....

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VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE  ( I M V /  S I M V )

                Las primeras aplicaciones de este modo aparecieron recién iniciada la década de los setenta en niños con Síndrome de Distrés Respiratorio. Poco tiempo después Downs lo aplica en los adultos pero orientado como técnica de desconexión del paciente al respirador y a partir de entonces esta técnica de ventilación mecánica se generaliza. A partir de 1975 ya aparecen publicaciones donde el modo IMV, no solo se utiliza como técnica de desconexión, comenzandose a  utilizar como alternativa a la ventilación asistida.

     El objetivo de la Ventilación Mandatoria Intermitente es  facilitar el destete del paciente, y para ello le va a permitir  realizar respiraciones espontáneas intercaladas entre las respiraciones mandadas por el respirador.

     En el respirador se ajustarán un determinado número de respiraciones mandatorias (mandadas por el respirador con independencia de la voluntad del paciente), las cuales aplicarán un determinado volumen corriente previamente ajustado, pero con independencia de ello  y durante el periodo de tiempo entre las ventilaciones mandatorias, el paciente tendrá la posibilidad de realizar respiraciones voluntarias, las cuales van a proporcionar un volumen de aire que estará en función del gradiente de presión que éste sea capaz de lograr mediante su esfuerzo inspiratorio.                

                En este modo ventilatorio, el volumen minuto va a estar determinado por la frecuencia respiratoria mandatoria (fIMV) multiplicada por el volumen corriente preajustado mas la suma de todos aquellos volúmenes que el paciente pueda inspirar en sus respiraciones espontáneas.   

                No debemos de olvidar que si bien el paciente puede realizar respiraciones espontáneas, no es menos cierto que aun no estando en las mejores condiciones físicas tiene que salvar dos importantes dificultades antes de notar el aporte de aire que demanda con su esfuerzo inspiratorio. La primera dificultad que va a  encontrar es el Trigger, el cual tiene que salvar antes de que el ventilador le permita inspirar un volumen de aire, por lo tanto en esta modalidad el trigger deberá permanecer en el menor grado de dificultad posible sin llegar al autociclado del ventilador. La segunda dificultad la presenta la resistencia al paso del flujo que presenta la tubuladuras del respirador, así como la cascada, filtros de humedificadores y el propio tubo endotraqueal, por ello en los modernos ventiladores disponemos de un mando donde podemos aplicar una fuerza conocida  sobre el reservorio, para que en el momento de la respiración espontánea se produzca una determinada presión positiva que ayudará a salvar este obstáculo aumentando el gradiente de presión entre el reservorio y el paciente. A este modo se le denomina IMV con Respiración Espontánea Asistida, generalmente en los ventiladores nos encontraremos un mando que nos indica con sus siglas en inglés "ASB" (Assisted Spontaneous Breathing), este mando lo podemos graduar en una escala que va desde 0 hasta 80 milibares, siendo lo más usual ajustarlo entre 10 y 20 mbar.

                En definitiva, el aparato se hace cargo parcialmente del trabajo inspiratorio, conservando no obstante el paciente el control sobre la respiración espontánea, no existiendo ninguna limitación de volumen o tiempo.

                La IMV presentó problemas de incoordinación entre el momento en que se iniciaba la respiración mandatoria y las respiraciones espontáneas, de forma tal que si el paciente realizaba una respiración espontánea, y antes de acabar su tiempo espiratorio se iniciaba una respiración mandatoria, provocaba un aumento considerable de volumen corriente y consecuentemente un aumento peligroso de presiones en vías aéreas, todo lo cual provocaba la desadaptación del paciente a este modo.

 Se observa la asincronía entre las respiraciones. espontáneas y la embolada mandatoria. Puede ocurrir que sin dar tiempo a terminar la fase espiratoria espontánea, se inicie una nueva fase mandatoria.

                Por ello nace la SIMV - VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA....

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